三、 美沙酮维持治疗的定义及其内容
（一） 维持治疗的定义
1．维持治疗的定义：美沙酮替代维持治疗是以生物－心理－社会医学模式为基础，应用医疗上合法的、使用方便的、作用安全和有效的药物代替毒品，并通过治疗改变病人的高危险行为和恢复病人的各种功能的一种综合性治疗方法。它不是传统意义上的“戒毒”，也不是“小毒代大毒”，而是一种治疗方法，如同高血压和糖尿病等需要长期或终生维持用药一样。
2．维持治疗的目的和作用：
（1）减少非法药物使用：有资料显示，维持治疗的第一年非法药物使用可减少60%，第二年可减少85%。
（2）减少共用注射针具：有资料显示，维持治疗的头3年，维持者HIV感染率为5%，而非维持者感染率则为26%。
（3）减少违法犯罪行为：有资料显示，维持治疗的头4个月，每百人年平均犯罪天数从237天减少到69天，减少了70%；维持治疗6年后，减少到了14.5天。
（4）恢复病人各种功能：维持者能够像常人一般的工作和生活，就业率提高，个人功能、家庭功能和社会功能均可得到改善。
3．维持治疗的对象：
•符合中国精神疾病诊断标准( CCMD-III )阿片类物质依赖诊断标准的海洛因成瘾者。
•自愿申请进入美沙酮维持治疗程序海洛因成瘾者。
（二） 美沙酮维持治疗的内容
美沙酮维持治疗是一个系统的综合治疗方法，不是单纯意义上的替代维持和控制戒断症状。美沙酮维持治疗的内容主要包括以下4个方面：
1．美沙酮替代维持
（1）临床适应症：
•年龄在18岁以上；
•使用阿片类物质病史1年以上；
•两次脱毒治疗失败，间隔在一个月以上。
（2）用药剂量：
1）等效剂量：1mg美沙酮＝2mg海洛因＝4mg吗啡＝20mg度冷丁。
2）首次剂量与引入：首次剂量的适合与否，直接影响着病人能否顺利进入维持治疗程序。首次剂量不足病人会出现戒断症状，导致偷吸毒品和使用其它戒毒药物，造成病人脱失或出现意外；首次剂量过大会导致美沙酮过量中毒，甚至死亡。因此，首次剂量的确定和用药方法十分重要，常用的有下列3种方法：
① 逐日递增法：首日量20～40mg，以后每2～3日递增5mg，直到病人的戒断症状得到完全控制，主观感觉良好为止，一般需要20～30天递增到维持治疗剂量。理论上讲，此法较为安全，但实际在临床上，大部分病人却往往因戒断症状得不到有效控制而私自合并使用海洛因、其它阿片类物质或脱毒药物。这些私自的、非法的和没有医生指导的用药行为一方面会导致意外中毒发生，另一方面也会影响美沙酮维持剂量的确定，同时依从性也较低。因此，在这个阶段需要加强对维持治疗病人的心理辅导和咨询，如果维持治疗门诊有志愿工作者，开展服药患者的小组辅导和小组讨论活动非常有助于患者顺利渡过这一个时期。
② 公斤体重法：对于使用海洛因时间较长，近2周日使用海洛因0.5克以上的病人，可按：首次量（mg）＝ 病人体重（kg）×1mg/kg计算给予。按此法给药后一般可以控制戒断症状达10余小时以上，次日出现戒断症状第二次用药时，若间隔小于24小时，则可按原剂量（因为体内有残存量）或加5mg给予；若间隔大于24小时，则可按原剂量（因为体内有残存量）或减去5mg给予。第二次给药后，控制戒断症状的时间若在24小时以上，则此时的剂量基本可作为维持剂量。应用此法时，需要排除那些使用海洛因时间短，或刚从戒毒机构出所（院）的病人，因为此类病人体重较重，对美沙酮的耐受性较低，容易出现过量。
③ 一日两次法：按临床经验，上午给30mg，让病人出现戒断症状时或晚上（约12小是后）复诊，依据美沙酮的半衰期（大约12小时）推算能维持到次日（约12小是后）的美沙酮量第二次给予。次日可将前2次的剂量相加，再加5－10mg后一次给予，此剂量基本接近维持剂量。此法较为安全，但必须告诉病人，出现戒断症状时立刻到门诊服药。然而，许多病人出现戒断症状时往往是先用海洛因再到门诊。
3）维持剂量：指经过一段时间（通常为20～30天）调整完成引入后，经医生处方的、理想控制戒断症状的、病人接受的、可抑制渴求感的、不影响意识活动和职业功能的、不出现明显毒副作用的每日美沙酮用药剂量。维持剂量通常应当在80－100mg/日，因人而异。个体化给药是维持治疗必须遵守的原则，只凭医生经验或病人的主观感受用药，往往会导致剂量偏高而出现过量中毒。
4）剂量调整：维持治疗是一个长期的治疗过程。进入稳定的维持状态后，维持剂量还会受合并滥用毒品、合并滥用其它药物、合并使用治疗其它疾病的药物，以及病人在维持治疗中的治疗状态等的影响。因此，应注意依据当时的具体情况，适当调整剂量以保证最适合的维持剂量。
5）减量与停药：维持治疗一段时间后，随着病人的躯体状况、职业功能、家庭功能和社会功能等会逐渐得到改善和趋于稳定。部分病人和家属会主动提出减少美沙酮用药量，甚至停药的要求。应该注意的是，此要求是合理的。只要病人尿检阴性和没有使用非法药品，可以考虑逐渐减量、低剂量维持或缓慢停药，但病人仍应保留在治疗程序中继续接受其它方面的治疗。
2．维持治疗中常见副作用的处理
（1） 便秘：宜使用润滑性泻药或者是中药（如番泻叶、通大海等），最好从引入时同时开始。
（2） 口干：鼓励病人多饮水，继续用药可因耐受而缓解或消失。
（3） 嗜睡：可适当降低剂量，或将服药时间调整到晚上。
（4） 头晕：多为一过性，继续用药可因耐受而缓解。
（5） 皮疹：多为一过性，继续用药可因耐受而缓解；若数日不退或加重，应考虑停药和转诊治疗。
（6）兴奋多语：见于少数病人，多为一过性，与剂量偏高有关，适当减量后继续用药可因耐受而缓解和消失。
3．维持病人的个案管理
（1）管理者团队构成：
1）医生与护士：应包括通科医生、精神科和心理医生及护士。
2）社会工作者：可由社工专业或受过专门训练的人员担任。
3）义务工作者：社会各界各团体中愿意帮助海洛因成瘾者，并且具有一定专业技能和经验的人。
4）同伴辅导员：可由表现较好的，经过挑选和受过培训的，戒毒成功的，或正在接受美沙酮维持治疗的病人担任。应强调的是，同伴辅导必须在医生和社会工作者的领导、监督和管理之下，严格执行医嘱和安排，不能让他们按照他们自己的意愿和行为模式工作。
（2）医疗及病案管理：由医生和护士负责，包括医疗病历的建立和书写记录，治疗方案的制定与具体执行等。
（3）非医疗个案管理：由社会工作者负责，包括对病人的各种行为干预和治疗计划安排，帮助病人解决生活和工作中的各种问题。
（4）综合评估与监测：尿吗啡检测、违法犯罪行为、职业功能、家庭功能和社会功能，以及身体健康状况等，是美沙酮维持治疗的重要评估指标。定期进行评估和前后对比研究是修订和改善治疗方案及效果的重要方法。
4．心理、行为及社会干预
美沙酮维持治疗并非单纯的使用美沙酮控制戒断症状，而是以此为基础将病人保留在治疗程序中，置于专业人员的管理、干预与监督之下，对病人进行有目的的、有计划的、有方法的和分阶段的系统治疗，以达到通过治疗改变病人行为的目的。治疗包括：
（1）咨询与辅导；
（2）认知－行为治疗；
（3）行为矫正；
（4）家庭治疗；
（5）就业咨询和培训指导，等等。
5．相关疾病的治疗
美沙酮维持门诊应配备专门的通科医生和精神科医生，帮助维持治疗中的病人解决其它各种疾病，如常见的内科疾病和精神科疾病。
6．医患关系问题
海洛因成瘾是一种反复发作的脑疾病，美沙酮维持治疗是一种基于生物－心理－社会模式的治疗方法，从事维持治疗的主要是医务工作者，这就决定了美沙酮维持治疗过程中医生与病人的关系就其本质而言是治疗者与被治疗者的关系。实践证明，所谓的“兄弟姐妹”和“朋友”等关系，往往被海洛因成瘾者利用来破坏药物滥用治疗机构（门诊和病房）的管理制度和规则。因此，美沙酮维持治疗中，医生与病人的关系只能是医患关系，治疗者是治疗过程中的主导因素，被治疗者从属于治疗者和依从于治疗程序。凡超出此关系以外的种种关系，均有可能被利用来违反和毁坏门诊的各种规章制度。这务必使每一个工作人员清楚，认真注意和对待。
（未完待续） |
